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京沪京哈高速出京车流增大

如意生活网 | 2019-02-16 03:41:21

四级历练召集队长,是一位肥胖的中年人,菲比他以往的职者也很简单,和上面派来的人规划一断,二断,三断,四断历练地,至此以后带领三四位部下一个星期两次按照固定路线走访,发现问题,历练区的一切问题。三排,历练者的队长,是爱得华。二排历练区的召集队长是一位精悍的女性历练者,朱迪丝她是一位老经验者,因为她的妹妹爱丽丝就在乔茜经营着守望历练地的裁缝店当学徒,将来一起和少妇乔茜一起打理着裁缝店。“阿弥陀佛。”有人高宣佛号,背负无尽佛光,面露慈悲之色,引起诸多修士侧目。若还需增配武器,你可自行决断,做好记录即可。

血元境的山林之中,无数苍天大树拔地而起,绵延不绝,仿佛根本看不到尽头一般。筑基台愈发不凡了,更加古朴自然,周身的裂痕在向“道痕”演化,让他充满着期待。虽然无法驱动,但有它镇压在伴生脉,姜遇感到无比的安静和沉稳。那滴化为普通液珠后的不明液体在经过圣光洗礼之后重新焕发出金光,与另外一滴金色液珠漂浮在筑基台上方,像是阴阳相扣,首尾相连,勾动着一条看不见的线在运转。

  这里的乡镇卫生院,患者愿意来医生不愿走秦巴山区贫困县陕西宁强“医改体”医改探索记

▲巴山镇石坝子村村医余国民(左)上门服务,在杨春孝家看病(2018年11月19日摄)。    本报记者陶明摄

  本报记者陶明、姜辰蓉
  宁强县位于陕西省西南隅,北依秦岭,南枕巴山。这里贫困人口多,基层医疗人员留不住,群众看病难、看病贵等问题长期存在。但是近两年,情况却起了变化。
  81岁的老人杨春孝,住在宁强县巴山镇石坝子村。20多年前,他得了“老慢支”,每年冬天最难熬,经常要去县级医院住院。但这个冬天他没有再往县城跑,因为医疗队“上门了”。“医疗队里有村医、镇卫生院的医生,还有县级医院的医生,他们定期来给我检查。我不用出门就能看病。”杨春孝说。
  2018年,杨春孝三次住院治疗,都在巴山镇卫生院。新农合加上民政救助的补贴,报销比例可达97%以上,远高于往年县级医院85%的报销比例。这让杨春孝老人省了不少钱,“这样好的服务和政策我实在太满意了。要不是这样方便,治疗及时,可能我早就没了。”
  杨春孝的获得感,得益于近年来宁强县以建立“紧密型医共体”为核心的一整套医疗体制改革。这一改革,不仅改变了医保支付方式,还破解了优质医疗资源下沉难题。在方便群众就医的同时,有效降低患者支出、提高医务人员收入、控制过度医疗。

打造紧密型“医共体”

优质医疗资源上下贯通

  宁强县地处陕、甘、川三省交界地带,2017年建档立卡贫困人口18739户55420人,贫困发生率18.86%,其中因病致贫2626户8760人。
  长期以来,基层医疗人员留不住,技术水平低,无序就医、县外就医使患者和新农合负担加重,群众看病难、看病贵等问题一直困扰着当地政府。
  在“互联网+”和托管的基础上,2017年宁强县3家县级公立医院牵头与11家镇办卫生院建立“紧密型医疗利益共同体”(简称医共体)。2018年,全县进一步改革创新医保支付方式,合理规划县域医共体建设,确定由宁强县中医医院、宁强县天津医院两家县级公立医院牵头与全县18个镇(办)卫生院组建2个县域紧密型医疗利益共同体,实现了“互联网+医疗”乡镇全覆盖。
  宁强县县长黎建军向记者解释了“医共体”的运作模式。与传统“托管”“帮扶”等模式不同,“医共体”是基层建立分级诊疗制度的一种创新模式,它以县级公立医院综合改革为载体,以紧密型县镇村医疗卫生服务一体化管理为突破口,充分发挥政府办医职能,从而有效提升乡镇卫生院医疗服务能力,提高医疗服务体系整体效率,形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局。
  据宁强县副县长王静介绍,这一整套模式分为三个层面。其一,“医共体”总院职能转变,分别成立了“一办两中心”(“医共体”管理办公室、医保结算中心、财务管理中心),加大对“医共体”分院人、财、物监管力度。
  其二,打破壁垒,推动医疗资源下沉。建立县级医院与镇(街道办)卫生院及卫生院所在的村(社区)卫生室医防融合、协调联动的服务体系。
  “乡镇卫生院作为分院,财务、人员由总院统一管理。实行人员统一招录、培养、调配使用,人员双向流动不受限制。总院下派医务人员到分院,进一步促进优质医疗资源上下贯通。”
  其三,创新医保支付方式。在保持按路径、病种等付费方式的前提下,实行医保基金按人头总额预算包干制,结余留用,超支分担。合作医疗结余基金80%由“医共体”总院分院、村卫生室按9:1比例分配,主要用于职工绩效考核奖励,20%用于“医共体”事业发展。

乡镇卫生院升级改造

患者不用再往城里跑

  记者走访发现,“医共体”模式的建立,推动了优质医疗资源下沉,方便群众就诊,初步构建起分级诊疗体系的同时还减轻了患者负担。
  在宁强县代家坝镇中心卫生院,记者看到,这里“麻雀虽小,五脏俱全”,不仅有外科、妇科、内科、儿科、理疗科,还新建起了中医科室。卫生院内外环境干净、整洁,住院病房内配置了电视、空调。
  卫生院院长谢富红感慨道,几年前的卫生院还是杂草丛生、门庭冷落。从去年开始,情况发生了转变,代家坝镇中心卫生院成了宁强县中医医院的分院。总院不仅拨付资金对卫生院进行改造,还下派3名骨干医师长期坐诊,组建医疗团队定期指导,帮助卫生院建起了理疗科,卫生院的医生还能到总院进行轮训和交流学习。
  这项改革也让患者真正得了实惠。一些急、难症患者在“家门口”就能看病,只需支付基层医院医疗服务的费用,就能得到二级、三级医院坐诊专家的有效诊治,还能按照更高的新农合比例报销。
  代家坝镇患者何友弟因患有冠心病多次住院,他向记者算了一笔账:在县中医医院住院7天,医疗总费用6164.83元,补偿金额4342.3元,个人现金支付1822.53元;在代家坝镇中心卫生院住院7天,医疗总费用1502.09元,补偿金额1164.70元,个人现金支付337.39元。两相对比,合作医疗基金支出少负担3177.6元,个人现金少负担1485.14元。
  家门口的卫生院医疗条件改善了,代家坝镇大桥村村民赵艳松了一口气。“我父亲患慢性支气管炎有20多年了,一到冬天容易犯病。前些年,老人一病,都是跑到汉中市或宁强县城的大医院去住院。在宁强住院,门槛费高,自费就要花1400多元。”赵艳说,“现在在代家坝卫生院住院,自费只需要几十元,基本全报了,治疗效果也差不多。”
  赵艳家五口人的生活,基本都靠丈夫在江苏打工维持,节省下的医疗费,对赵艳来说不是一个小数目。老人住在家门口的卫生院,也更方便赵艳照顾。
  “过去父亲在宁强县城住院,我就得在县城陪护,家里、医院来回跑,单程就得两个多小时。现在好了,卫生院就在家门口,骑自行车几分钟就到,我还能回家做好饭给父亲送过来。”赵艳说。

医院脱胎换骨,患者愿意来了

收入提高,医生不想走了

  在走访中,基层医务人员对这项改革同样感到满意,最重要的一点,就是下派医务人员的收入提高了。
  代家坝镇中心卫生院院长谢富红说,过去卫生院医生每月绩效只有五六百元,患者不来,大家也鼓不起干劲。改革后医生每月平均绩效部分增加到一千三四百元。同时,完善医务人员考核体系,从病历书写整洁程度、服务质量、合理用药、医德医风、满意度调查等方面进行加减分考核,根治了“吃大锅饭”的弊病,建立了多劳多得的更为合理的分配机制。
  代家坝镇中心卫生院医生张绪平在基层工作了20多年。他说:“过去病人不来,我一年也就看几十个病人。现在一年要看1000多个,每月绩效收入增加到了1600元。工作比过去忙多了,可是心里却比过去热乎多了!”他说。
  “这些措施让我们卫生院脱胎换骨。过去是‘患者不来,医生想走’,现在我们的患者多了很多,卫生院收入增加了,医生待遇提高了,大家都能安心工作。”谢富红说,“过去每年我们卫生院只能做40多例手术,现在每年超过100例。2016年全院住院551人次,2018年超过1360人次。”
  33岁的董飞,是宁强县中医医院下派到巴山镇中心卫生院的骨干医师,去年5月,作为技术骨干,他和另外3名同事一起被下派到巴山镇中心卫生院,帮助充实基层医疗队伍。刚到巴山镇,董飞并没有急着开方看病,而是跟着巴山镇中心卫生院院长白玉哲把全镇7个村跑了个遍,熟悉每个村的情况,了解群众的就医需求。
  “我在县中医院原本的专业是骨科,接诊的都是骨科患者。到了巴山镇,我发现基层群众对全科医生需求很大,我就把它定为我的目标,专门考了全科医师资格。”董飞说。
  董飞从骨科医生转换成全科医生的“第一诊”,是在巴山镇中心卫生院完成的。“刚来没多久我就接诊了一位痛经患者。人家听说中医院的医生下来,专门过来求医。我当时内心也挺忐忑的,就很小心地给开了两服中药。患者吃完后症状缓解了,又来找我开了五服药。”董飞说,“这个患者后来还给我发短信,感谢我解决了困扰她十多年的痛经问题。”
  早上九点一刻交接班,看病例、查病房、上门诊、开医嘱……在卫生院,董飞每天大约需要接诊门诊患者20多人,数量比他在县中医院时要少,但在卫生院接触到的病症种类更多。“感冒、胃肠病、口腔溃疡……内外妇儿幼都得涉及,这就是我们全科医生。”
  董飞也并未放弃自己的专长,他与同事一起,为卫生院建起了针灸理疗科,每天都收治不少患者。“我们这里是山区,寒湿重。山里人辛苦,很多人家建房子的石头都是自己一块块背上山的。所以这里有很多骨病患者,腰椎间盘突出、膝关节炎等病很常见。”
  巴山镇中心卫生院院长白玉哲说,把董飞这样的县级医院骨干医生下派到乡镇卫生院,很好地充实了基层医疗队伍,破解了乡镇卫生院人才流失带来的影响。“过去许多人不分大病小病都跑到县医院看,现在县里的医生就在这儿,患者也愿意来了。目前我们卫生院的住院和门诊人数,都比原先增长了一倍以上。”
  到巴山镇卫生院以来,董飞的各项待遇不变,绩效收入反而比之前提高了50%。现在看的病种也多了,眼界宽了。在巴山镇中心卫生院,他还是业务带头人,在这里创立了十几个新项目,定期还开展学术讲座。“每天的生活满满的、很充实,我觉得我真正实现了人生价值。”董飞对现在的变化很满意。

内行监管内行

医院变身“医保基金守门人”

  宁强县天津医院医共体管理办公室副主任赵哲说,“医共体”模式的建立还破解了长期存在的医疗成本高、医保资金监管难等问题,实现了合理控费,减轻了患者就医负担。
  “按人头总额预付制赋予了‘医共体’自主控费动机,‘医共体’从医保获得的补偿费用由‘医院收入’变成‘医院成本’,迫使医院主动开展精细的成本管理与成本控制。医院成为‘医保基金守门人’,内行监管内行。”赵哲说。
  宁强县县长黎建军介绍道,宁强县在全国率先打出“医保资金包干制”“单病种付费”等组合拳,不仅防范套取医保资金,确保其运转安全,还进一步解决了“大处方”“小病大养”等问题。
  宁强还将医共体建设、医保支付改革和全国正在推行的“家庭签约医生服务”结合起来,镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式为群众提供医疗服务、宣讲防病知识,将医院的“治疗收入”变成“预防收入”,将医务人员转变为防病力量,让群众“少得病、得小病、不得病”,进一步推动分级诊疗制度落实。
  在宁强县委书记陈剑彬看来,“在宁强探索实践的医疗和医保联动改革,既基本解决了医保资金监管的难题,又促进了分级诊疗和防疫体系的建设,更推动了医院服务观念的转变。”这一实践也在汉中市逐步推开。
  多位基层干部建议,如果想在更大范围内推广这一改革模式,后续还需加大对基层,特别是村级医疗力量建设的支持力度。
  医保支付制度还需探索如何形成更为科学、合理、完整的链条。进一步推动医疗资源下沉,提升基层医疗环境、服务能力,减轻群众的就医负担。

还没等杨立感叹完毕,他身体内部前六豆,相互之间的联系完全建立起后,一股巨大的能量从他身体内部爆发而出,整个前六豆蠢蠢欲动,凛然有一股神圣庄严气势。“呼!”又是一阵清风拂过!

  郭帆:科幻片的特殊性

  是它与国家的综合国力相关

  《中国新闻周刊》记者/李行

  “我觉得十年差不多能够追到中等偏上的水准”

  中国新闻周刊:从国外走了一圈回来后,你说有种危机感,觉得他们如果学会中国文化这种表达方式,会很快扩大在中国的电影市场。科幻领域会有这种文化差异留给中国的空间。你的危机感是怎么产生的?

  郭帆:可能都不只是科幻片,我觉得这种商业类型的电影,也都会存在危机感。前几年,电视局(指广电总局)每年都会派导演去到好莱坞交流学习,我是2014年第二期去的,去的是派拉蒙。

  现在好莱坞六大电影公司都已经来到了北京,前年分别在北京成立了分公司或办事处,也就是说,其实他们已经盯住了我们的市场,主要是中国市场太大,它会很快超过北美。什么地方的市场大,好莱坞就会被聚集,然后就把这个地方变成了好莱坞。其实电影工业说得简单一点,就是一个操作工具,我们有了这个工具,就可以更多地去完成我们想做的事情。

  一开始局里并没有说你们去那具体干什么,就是说交流学习,其实就是让我们去看到中国跟好莱坞电影工业的差距。当时看了之后觉得差距实在是太大了,简单来形容,我们更像是手工作坊,而人家是一个产业化、工业化的体系。这是巨大的一个区别,而且这个区别不光是在工具上,还包括管理方式,以及我们的观念上,这个是全方面的差距。而我们大概要用十年的时间去追赶好莱坞的电影工业。

2月10日,山西太原某影院,民众正在影厅观看电影《流浪地球》。中新社记者 张云 摄
资料图:2019年2月10日,山西太原某影院,民众正在影厅观看电影《流浪地球》。中新社记者 张云 摄

  中国新闻周刊:你觉得十年够吗?

  郭帆:我觉得十年差不多能够追到中等偏上的水准。拍摄工业水准,我们大概有25年到30年的差距,我们需要十年来追上;特效大致差距在10到15年。

  中国新闻周刊:你合作的几个后期公司在国内应该也是做得比较好的,他们在国内的生存现状怎样的?

  郭帆:其实且不说国内顶级的特效公司,即使好莱坞顶级特效公司,如果连续三个月没活干的话也得倒闭。比如工业光魔,2000人的规模,包括威塔,2000人的规模,这么多人,他们如果没有活,就一定会出现问题,即便工业光魔也撑不过三个月。国内同行必须得不断地有类似的这一类片子出现,才能生存下去。

  中国新闻周刊:像工业光魔,当时对你们项目很感兴趣,后来没合作是因为报价吗?

  郭帆:对,实在贵太多了。大概差十倍。还有一个沟通成本问题。沟通成本包括两个方面,第一,不是语言问题,它是文化的差异问题,比如我们一些很传统的、很中国文化的这些东西,他们可能就根本不能理解,这是一个文化障碍。另外一个障碍是什么?就是说一般这种一线的好莱坞特效公司,都在制作好莱坞一线的大片,那么它很难把好的资源分配给你。

  “我觉得每一个导演在现场都是在去演一个导演”

  中国新闻周刊:你们在国外走这么多圈,了解到他们当时科幻片的起步阶段,跟你现在拍《流浪地球》的这个阶段,有什么不同吗?

  郭帆:起步阶段,我觉得是接近的,因为科幻片有一个特殊的属性,就是它跟国家的综合国力相关,因为科幻片的创作也是基于现实。比方说我们玉兔能够登陆到月球背面,然后拍照片,那么国人就会坚信我们的航天力量。那么我们在电影中看到我们的航天员,包括空间站,就不会怀疑。所以在一开始美国真正科幻兴起的时候,上世纪70年代末期,有另外一个背景。当时处在冷战的高潮期,所以它从各个方面都需要证明美国是有足够的综合国力,然后国内的观众也特别希望看到美国是强大的,因为是要对抗苏联,这是一个背景。我们现在正好是一个复兴期,中国的文化自信,以及我们国民对自己国家的信心会越来越足,这样的话才能给我们科幻创作提供土壤。

  中国新闻周刊:筹拍过程中的预算超支有几次?

  郭帆:大概有两次。前期拍摄中的超支是由于超期带来的,因为比想象中的要难拍很多,我们超期超得比较多。另外一个超支是在特效的部分。也跟缺乏经验有关。

  中国新闻周刊:在片场,发生什么事情是你不能容忍的?

  郭帆:低级错误。因为我们做的这个东西,但凡是因为我们探索工业化过程中所犯的错误,或者说我们之前传统拍摄中没有过的东西、没有过的部门、没有过的职位、没有出现过的人或做的事情,出现了问题我都可以容忍,因为我们在探索。但是如果常规拍摄中那种基础性的错误一而再,再而三犯的话,我就会比较生气。

  生气和不生气其实是需要有规划的。有时候大家松一点,可能需要用这种方式去让大家紧一紧;如果大家都很疲惫的时候,也需要用一些放松的方式让大家能够松快一点。我觉得每一个导演在现场都是在去演一个导演。

  中国新闻周刊:有哪一场戏是你个人特别喜欢,但没用到电影里的?

  郭帆:有一场是韩子昂,就是吴孟达老师演的那个角色的回忆,他回忆他年轻的时候,因为我们设定那个年轻角色是一个1999年出生的人,当时他在上海打工,就是在冰天雪地的环境下变回到今天上海的样子。那段没用到片子里。

  中国新闻周刊:对于中国科幻工业的发展,从扶持的角度讲,你觉得哪些方面可以有改善空间?

  郭帆:如果从一个良性发展的角度来讲,我觉得可能需要更多的补贴,特别是物理特效部门。所谓的物理特效部门,就是我们制作枪支、外骨骼、装甲这些特殊道具的部门。 如果说待遇,包括社会认同感,达不到创作人员原来的那个行业内的标准的话,他就很难说我不干之前的,我来做这个。包括很多概念设计师是在游戏公司,游戏公司本身薪金就高,他为什么要过来?这不光是一个热爱这么简单的事情,他得解决这些问题,所以包括一些海外人员来到国内,他怎么去解决子女问题,配偶问题,住房的问题。

  中国新闻周刊:在你个人的评分系统中,假设10分为满分,你给自己这部戏打几分?

  郭帆:我得加一个认定条件,就以我个人能力来讲,我打百分。因为我觉得我和团队已经竭尽全力了。包括到现在我们的工作人员还有在医院住着,就是被累倒的。

  “我觉得电影不要直接跟民族情绪挂钩”

  中国新闻周刊:你是什么时候觉得自己特别适合做导演的?

  郭帆:就是十五六岁的时候吧。 当年看了两部电影,一个是美国导演卡梅隆的《终结者2》,我觉得那个片子从技术角度,从人性角度,从情怀角度上看,都是无与伦比的,即便是今天,我也拍不出来那种,太厉害。另外一部是陈凯歌导演的《霸王别姬》。看了这两部影片后,我特别希望去做电影,因为之前小时候喜欢画画,我特别希望我的画可以动起来、有声音。

  中国新闻周刊:你觉得你最擅长和不擅长的地方是什么?

  郭帆:我最擅长图像表达,因为我原来画漫画,所以我几乎可以把所有文字都转化成图像。不擅长的是人际关系处理,只不过现在我觉得比原来好很多。

  中国新闻周刊:在这个片子制作的过程中,你经历的最低潮期是在什么阶段?

  郭帆:后期阶段。包括剪辑的尾期和特效的中后段,工作量大到你计算一下,就是不吃不喝不睡,时间都不够的感觉。那段时间几乎每天只睡两个小时。这期间需要不断地去做心理建设,每天睡觉前都会有疑问,都会自我怀疑,就是人生三问:我是谁,我在干啥,我要去哪儿。基本上都是这种问题。

  中国新闻周刊:有答案吗?

  郭帆:没有,其实就是在想要不要继续坚持下去。

  中国新闻周刊:现在,有些网友说,喜不喜欢这部电影跟爱不爱国画等号,对此你如何评价?

  郭帆:我觉得电影就是电影,最好不要跟民族情绪直接挂钩。其实这部电影很简单,就是讲的父子情感。

  (丁彦婷对本文亦有贡献)

  《中国新闻周刊》2019年第5期

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

这些淡紫色的气体正是其身体的本源之力,也就是让其得以生存下去的基础生命力,而这种本源生命力的不断流失,也让其开始以肉眼可见的速度急剧变老了起来。独远,曲之风,目光之中是一对鱼族氏的一对年长的一对夫妻,因为很显然,四周一切的动静早早都在独远和曲之风的掌控之中,也包括,远处在鱼妖族两位族长护卫戒备森严的护卫队,所有的一切异常。远处,那位鱼妖族的男族长,是一位年约五六十岁,蓝眸,黑色的头发,身高一米五八左右,快步走上前来,道“高贵的两位和平者,请你们接受我们的这一刻的现场邀请!”言落,礼节邀请。杨立想到这一节的时候,白发老者和大汉斗法的场地胜负已定。随着大汉大声的吼叫,其人却远远的飞离了出去,一柄阔剑,也脱手而去,随之不知所终。

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(责任编辑:清圣祖玄烨)